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PATOLOGIE E TERAPIE

 

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Tendinopatie

 
Il tendine è l’elemento di comunicazione tra il muscolo e l’osso ed ha il compito di trasmettere e graduare le sollecitazioni che le varie attività muscolari esercitano sulla struttura ossea.
Dal punto di vista anatomico i tendini si presentano con forme diverse, infatti possono essere brevi, lunghi, nastriformi, cilindrici, piatti, ecc. La giunzione miotendinea e l’inserzione osteotendinea costituiscono le zone più delicate e a maggior rischio traumatico.
Il tendine è una struttura che si suddivide in fascicoli primari, secondari e terziari; è ricco di fibrille collagene, connettivo lasso, elastina e cellule denominate tenociti.
E’ rivestito da differenti foglietti o membrane di rivestimento (epitenonio, peritenonio, ecc.). La disposizione ondulata delle fibre, che si osserva al microscopio elettronico, consente la deformabilità elastica, caratteristica tipica del tessuto tendineo.
Il tendine è una struttura poco vascolarizzata, infatti il maggior contributo all’irrorazione avviene dal muscolo (giunzione miotendinea) e dall’osso (inserzione osteotendinea), ciò permette un buon adattamento agli stress ischemici e alle sollecitazioni funzionali tipiche di molte attività motorie, ma non garantisce un adeguato turnover metabolico e soprattutto riduce le possibilità riparative in caso di lesioni. Il tendine è provvisto di meccanocettori che hanno la capacità di fornire al sistema nervoso centrale informazioni sulle variazioni di tensione.
 
Studi biomeccanici hanno consentito di determinare che un tendine può sopportare sollecitazioni di carico tra i 50 e 100 Newton per mm2 e una tensione senza deformazioni strutturali fino al 4% della sua lunghezza: tradotto in pratica sportiva significa sollecitazioni pari a sei/sette volte il peso del corpo, come avviene per esempio in un salto.
E’ altresì vero che non vi è equilibrio fra la forza muscolare che si può raggiungere con l’allenamento specifico e la resistenza tendinea, in quanto il muscolo, al contrario del tendine, ha un elevato adattamento al lavoro fisico-atletico.
L’etiopatogenesi è prevalentemente da ricondurre ad una patologia da sovraccarico funzionale in cui il fattore meccanico da microtrauma ripetitivo ha un’azione determinante, soprattutto in ambito sportivo, ma non solo.
 
Fra i fattori estrinseci in causa ricordiamo gli errati o eccessivi carichi di lavoro, presidi di prevenzione non rispettati come il riscaldamento o il defaticamento pre e post allenamento, i materiali (attrezzi, terreni, calzature), i gesti eccessivamenti ripetitivi e con posture errate, il clima; fra i fattori intrinseci, il morfotipo del soggetto, i valori biologici e biochimici individuali, l’età intesa come invecchiamento tissutale.
 
Le tendinopatie si suddividono in: tendinopatie inserzionali, peritendiniti, peritendiniti con tendinosi, tendinosi, tenosinoviti, rotture.
In generale l’incidenza traumatica delle tendinopatie nello sport oscilla mediamente fra il 10 e 15 %, ma dipende ovviamente dal tipo e dal livello di pratica sportiva; la strutura tendinea interessata è peculiare della gestualità specifica di ogni sport.
 
La diagnosi si affida ad un minuzioso riscontro clinico e ad esami strumentali, in particolare all’ecografia e alla RMN, esami che possibilmente vanno ripetuti a intervalli scadenzati, con la stessa metodica di esecuzione e dallo stesso operatore. L’insieme dei rilievi clinici e strumentali consentono in associazione una formulazione diagnosica precisa e accurata.
 
Il trattamento è sicuramente chirurgico nelle rotture tendinee, mentre è preferibilmente conservativo nelle altre forme e comprende:
- Il riposo relativo (del distretto interessato) e sportivo
- La crioterapia locale
- La terapia medica anti-infiammatoria per via generale e con applicazioni locali
- La terapia fisica (ultrasuonoterapia, elettroterapia, laserterapia, tecarterapia, onde d'urto)
- I dispositivi di protezione (bendaggi funzionali, plantari, ecc.)
- La terapia riabilitativa (idroterapia, attività muscolare eccentrica, stretching)
 
Sono ovviamente da bandire le infiltrazioni locali intratendinee con preparati diversi (cortisonici e altri), ricorrendo in casi eccezionali ad infiltrazioni con prodotti non deposito in sede paratendinea.
L’insuccesso del trattamento conservativo soprattutto nelle forme tendinosiche e inserzionali ribelli agli schemi terapeutici attuati, se suffragati da un riscontro strumentale evidente consiglia la decisione chirurgica (pulizia tendinea, scarificazioni, plastica, ecc).
 

Sindrome Faccette Articolari

 
E’ una sindrome algica cronica caratterizzata da dolore tessutale profondo, dovuto alla patologia degenerativa delle articolazioni interapofisiarie posteriori (osteofitosi, degenerazione cartilaginea e conseguente deformazione delle superfici articolari) come tipicamente avviene nelle forme artrosiche.
 
Come si manifesta?
Generalmente è presente un dolore sordo, profondo, spesso descritto come un peso, ad andamento continuo e localizzato in sede lombare (mal di schiena o low back pain), sopra le articolazioni zigoapofisarie, con possibili irradiazioni alla cresta iliaca, all’inguine, alla parte prossimale della coscia e alla natica.
Il dolore si presenta con esacerbazioni provocate dai movimenti di estensione e di inclinazione del tronco verso il lato affetto, dall’ortostatismo e dalla prolungata posizione seduta; viene generalmente alleviato dalla flessione del rachide.
L’esame obiettivo è caratterizzato da rigidità del tronco, iperalgesia alla digitopressione della zona paravertebrale (sopra le faccette articolari) e, soprattutto, dall’assenza di segni neurologici.
 
Come si diagnostica?
Una accurata anamnesi, supportata da un esame obiettivo e corredata da una valutazione radiologica, è sufficiente a porre un serio sospetto diagnostico.
La visualizzazione di un processo degenerativo della rima articolare e l’ipertrofia delle faccette articolari alla Tc o alla RM convalidano la diagnosi clinica.
 
Come si cura?
Come tutti i dolori cronici relativi all’apparato scheletrico, anche la sindrome delle faccette articolari beneficia della terapia fisica e della ginnastica riabilitativa, che è l’unica ad essere incisiva, a lungo termine, sui problemi di postura.
In situazioni refrattarie alla terapia fisica, o per sbloccare una fase critica è necessario, in alcuni casi, ricorrere alla Neuromodulazione con Radiofrequenza Pulsata delle faccette articolari.
 
Tecnica di esecuzione
La Neuromodulazione con Radiofrequenza Pulsata (PRF) nelle patologie dolorose croniche del rachide è una procedura percutanea eseguibile in regime di day surgery.
Utilizza un semplice ago al cui interno viene introdotto un elettrodo collegato a un generatore a radiofrequenza.
Il Paziente necessita di anestesia locale senza necessità di assistenza anestesiologica.
Il posizionamento dell’ago avviene sotto guida radiologica.
 
Il meccanismo di azione della PRF è quello di determinare un blocco antalgico della branca mediale (sensitiva) del ramo posteriore del nervo spinale a livello del massiccio articolare posteriore, tale azione è reversibile e la procedura può essere ripetuta.
Il rischio di complicazioni è praticamente assente. Fornisce un risultato ottimale a lungo termine (in media un anno) con una percentuale di successo del 60-70 %.
 
Per eseguire la PRF il Paziente deve inizialmente essere sottoposto a blocco anestetico diagnostico delle faccette articolari. In Radioscopia si esegue la centratura delle faccette articolari. Confermato il posizionamento della punta dell’ago nella rima articolare mediante l’iniezione di mezzo di contrasto (artrografia) si iniettano pochi cc. di anestetico locale che producono un immediato sollievo nel Paziente con miglioramento della motilità.
La positività al blocco anestetico diagnostico fa optare per l’intervento di PRF.
 

Vertebroplastica Percutanea

 
La Vertebroplastica Percutanea è una procedura terapeutica mini-invasiva per il trattamento delle fratture vertebrali dolorose sviluppata in Francia nella metà degli anni 80’ ma che solo recentemente ha avuto diffusione in altri paesi europei e negli Stati Uniti.
Consiste nell’iniezione attraverso un ago metallico appositamente conformato, introdotto sotto la guida della fluoroscopia digitale, di un cemento osseo a bassa viscosità già da tempo impiegato in interventi ortopedici.
 
Il cemento, denominato polimetilmetacrilato o PMMA, si diffonde all’interno del corpo vertebrale fratturato, prevenendo ulteriori cedimenti, ciò determina una riduzione del dolore e consente a quei Pazienti che hanno ridotto la propria attività fisica di riacquistare mobilità.
Tale procedura ottiene ottimi risultati nel trattamento del dolore causato da Osteoporosi e Metastasi vertebrali.
La Vertebroplastica Percutanea viene eseguita in anestesia locale e richiede il ricovero di un giorno, quindi preferibilmente in regime di Day Surgery.
E’ necessaria l’introduzione di pochi ml. di cemento che determina il consolidamento dell’osso con conseguente risoluzione del dolore.
 
La maggior parte dei Pazienti che hanno usufruito di tale terapia hanno riferito una cospicua e completa riduzione del dolore potendo così smettere di indossare il busto, ridurre o sospendere l’assunzione di farmaci analgesici e migliorare così la qualità della vita.
 
INDICAZIONI
• Frattura vertebrale dolorosa da osteoporosi refrattaria alla terapia medica
Frattura vertebrale dolorosa o osteolisi a rischio di frattura dovuta a tumori benigni o maligni (angioma, metastasi, mieloma,  linfoma)
Frattura vertebrale dolorosa con osteonecrosi associata (Kummell’s disease)
Pazienti con cedimenti multipli per i quali ulteriori cedimenti rappresenterebbero una compromissione respiratoria
Frattura traumatica cronica in osso sano con mancato consolidamento dei frammenti o degenerazione cistica
 
CONTROINDICAZIONI 
Assolute
Fratture stabili asintomatiche
Terapia medica efficace
Osteomielite nella vertebra interessata da frattura
Coagulopatia non correggibile
Allergia ai componenti utilizzati
Infezioni sistemiche o locali (spondilodiscite)
Relative
Dolore radicolare o radiculopatia causata da sindrome compressiva non correlata alla frattura vertebrale
Frammento dislocato posteriormente con compromissione > 20% del canale vertebrale
Tumore esteso all’interno dello spazio epidurale
Frattura traumatica acuta di vertebra non osteoporotica
Compressione severa del soma vertebrale (vertebra plana)
Frattura stabilizzata senza dolore datata perdurante da più di un anno
 

Lomboartrosi

 
Cos'è la Lomboartrosi?
La Lomboartrosi è un processo artrosico localizzato al tratto lombare della colonna vertebrale.
In genere la malattia si localizza a livello dei corpi vertebrali e allora si parla di spondiloartrosi, ma talvolta anche ai processi laterali e spinosi.
È dovuta ad alterazioni delle vertebre lombari e dei dischi intervertebrali.
 
Chi ne viene colpito?
La Lomboartrosi è una affezione molto comune, presente in misura maggiore o minore praticamente in tutti i soggetti al di sopra dei 50 anni, anche se non in tutti le lesioni osteoarticolari si manifestano con una sintomatologia definita. Può colpire anche prima, specialmente le persone che svolgono lavori usuranti o con posture abituali sbagliate.
 
Come si Manifesta?
Si manifesta con dolore, rigidità della colonna, sino all'impossibilità di compiere movimenti.
La lomboartrosi determina una riduzione dello spazio tra le vertebre con formazione di escrescenze irregolari, dette osteofiti, con fenomeni di fibrosi articolari e periarticolari, conseguente irritazione delle innervazioni della zona, dolori che si irradiano e problemi alla funzionalità muscolare e della mobilità della zona, i sintomi possono in realtà variare da caso a caso.
La compressione delle radici dei nervi che in questo tratto lasciano il midollo spinale per dirigersi agli arti inferiori è responsabile delle complicazioni che si possono associare alla lomboartrosi: soprattutto lombosciatalgia per interessamento del nervo sciatico con dolore irradiato alla faccia esterna della coscia, a ginocchio, gamba e pianta del piede; e lombocruralgia, per interessamento del nervo crurale, con dolore irradiato alla radice della coscia e al ginocchio.
 
Quali esami sono utili?
La Lomboartrosi si diagnostica con la visita medica, l'anamesi generale e con esami radiografici specifici.
 
Come si cura?
La terapia non è specifica e consta generalmente nello sviluppo delle masse muscolari della regione lombare con la fisioterapia e nell’utilizzo di antinfiammatori non steroidei, localizzata al tratto lombare della colonna vertebrale; per il dolore si fa uso di antidolorifici.
Nei casi gravi e complicati, e in particolare quando esiste un danno nervoso, può essere indicato l'intervento chirurgico, con lo scopo di eliminare le alterazioni che provocano la compressione dei nervi.
 

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